Per-Ingvar Brånemark

O Homem que inventou o implante.

Em 1969, enquanto estudava a cicatrização em coelhos, Per-Ingvar Branemark instalou um microscópio com um pequeno suporte de titânio no interior de um dos ossos do animal. Para sua surpresa, quando foi retirar o equipamento percebeu que o titânio havia se fixado ao osso. Nascia assim a revolucionária técnica que permite a implantação de pinos de titânio no corpo humano como base para próteses dentárias e ortopédicas.

A descoberta tornou o médico sueco uma lenda viva no mundo do implante e conquistou o mundo. A implantodontia moderna é toda baseada nos ensinamentos da descoberta de Branemark. Apesar de a técnica ser tão difundida, existem apenas 9 centros autorizados pela equipe do Dr. Branemark para realizá-la, situados na Ásia, na Europa e na América Latina.

O número tão reduzido tem explicação: o médico sueco tem um rigoroso processo de seleção de profissionais para representá-lo ao redor do mundo. No Brasil, embora exista milhares de cirurgiões-dentistas no País, a única clínica com o aval do médico sueco situa-se em São Paulo.

Apesar de tecnologicamente avançada, este tipo de cirurgia ainda apresenta riscos. Procurar uma autoridade neste momento pode fazer toda a diferença no resultado final da cirurgia: o sorriso do paciente.

A descoberta

Foi em 1965 que o Professor Per-Ingvar Brånemark, à frente de um grupo de pesquisadores da Universidade de Gotemburgo (Suécia), iniciou os estudos que culminaram com a descoberta da Osseointegração. Na época, Brånemark estava interessado por pesquisa e protocolos de procedimentos cirúrgicos que resolvessem deficiências físico-funcionais de seres humanos.

No inicio dos anos 60, Brånemark investigava a microcirculação sangüínea em tíbias de coelho com ajuda de uma câmara de observação em titânio, quando percebeu que o metal e o osso se integravam perfeitamente, sem haver rejeição. Com base nesta observação, desenvolveu cilindros personalizados para serem implantados na tíbia de coelhos e cães. Tornando-se mais tarde uma base segura, modificada e otimizada para receber próteses fixas de longa duração em maxila e mandíbula para aplicação humana.

Batizada como Osseointegração (do latim os, osso), a técnica tem sido aperfeiçoada nos últimos 40 anos pelos cientistas, que criaram o mais avançado sistema de prótese fixa da história reabilitadora da Odontologia mundial.

As primeiras investigações científicas

No início, Brånemark não imaginava desenvolver um procedimento que integrasse componentes de titânio e osso, uma vez que seu interesse era o estudo de técnicas in-vivo da geração e comportamento de células sangüíneas. Sua tese de doutorado foi baseada no estudo da circulação sangüínea no osso e medula óssea, pois na época havia pouca informação sobre a produção de novas células sangüíneas.

Brånemark desejava estudar o potencial de cicatrização e remodelação e a interação entre osso-medula e sangue, de forma a descrever a conexão entre cicatrização e fenômenos que ocorriam na medula óssea, após a ocorrência de uma lesão.

Para atingir este objetivo, planejou uma série de experimentos que utilizavam uma pequena câmara de observação inserida, cirurgicamente, na tíbia de coelhos, para estudar o fluxo sangüíneo no osso. Este foi o primeiro passo para a descoberta da Osseointegração.

Brånemark optou pelo uso do titânio. O metal era utilizado na Rússia na indústria nuclear e fora indicado por um cirurgião ortopédico, Hans Emneus, em Lund, que estudava diferentes metais empregados para prótese de articulação do quadril. Brånemark conseguiu uma amostra por meio de Avesta Jernverk, e daí em diante passou a utilizar o titânio puro na confecção da câmara de observação.

Descoberto em 1791, esse metal levou mais de 100 anos para ser isolado puro e sua produção comercial exigiu o desenvolvimento de novas técnicas de torneamento para conseguir uma micro superfície aceitável pelo tecido para haver integração. O titânio é resistente ao ataque químico na sua forma sólida, sendo muito mais resistente à corrosão do que o aço inoxidável. Devido a essas propriedades, o titânio puro transformou-se no metal ideal para providenciar componentes osseointegráveis.

Ao inserir a câmara de observação de titânio na tíbia de coelhos, Brånemark utilizou um procedimento cirúrgico muito delicado para provocar a menor lesão possível aos tecidos. Ele acreditava que o osso possuía capacidade limitada de reparação e deveria ser manipulado com o mesmo cuidado que outros tecidos delicados do organismo, como olhos e cérebro. Ao final do experimento, depois de alguns meses, Brånemark demonstrou a micro-circulação como uma função interativa entre osso e medula. Por outro lado, notou com pesar que a câmara colocada na tíbia do coelho acabou tornando-se parte integral da estrutura óssea e que não poderia ser reutilizada. Portanto, gerando custos adicionais para a confecção de outras câmaras para futuras pesquisas.

Voluntários humanos

Por essa mesma época, aos 31 anos, Brånemark tornou-se professor associado do departamento de Anatomia da Universidade de Gotemburgo. Em pouco tempo constituiu um novo laboratório de Microcirculação, onde mais de 40 pesquisadores produziam teses de doutorado sob sua supervisão. Os estudos de P-I e sua equipe eram dirigidos à anatomia e função dos componentes sangüíneos, sendo que uma das principais conquistas foi a confecção de filmes apresentando o movimento do fluxo sangüíneo por meio da microcirculação. Esses estudos chamaram a atenção de Richard Skalak, jovem engenheiro e pesquisador americano, durante uma conferência na Filadélfia. Ele passou um ano em Gotemburgo para acompanhar as pesquisas e desde então trabalhou com Brånemark até 1997, ano de sua morte.

O próximo passo em direção da descoberta da Osseointegração foi uma pesquisa avaliando o fluxo sangüíneo em 17 voluntários humanos, muitos deles estudantes na universidade onde Brånemark dava aulas. Eles concordavam em inserir, no antebraço, a câmara de observação de titânio e permaneceram com ela de três a sete meses. Esta pesquisa com microcirculação em humanos forneceu dois importantes dados sobre o titânio: 1) o metal se integra ao tecido vivo e era reconhecido por este como parte de sua estrutura; e 2) era bem aceito pelos tecidos moles, não provocando inflamação que poderia levar à rejeição.

Mas o titânio, metal raro na época, era muito pouco utilizado e somente após os anos 60, com a redução gradual do seu custo, passou a ser amplamente utilizado na área médica e química.

Na Universidade de Gotemburgo, Brånemark conheceu Viktor Kuikka, engenheiro responsável por desenvolver ferramentas especiais para pesquisa. Desde o início surgiu uma sinergia entre os dois, e Kuikka iniciou métodos de produção dos componentes de titânio necessários para os primeiros estudos e, posteriormente, para futuras pesquisas. Com o passar do tempo, Kuikka estabeleceu os princípios técnicos para a manufatura de todos os componentes cirúrgicos e protéticos, necessários para aplicação clínica das técnicas de Osseointegração.

O primeiro paciente

Os princípios básicos necessários para a ocorrência da Ossseointegração foram estabelecidas naquela oportunidade por Brånemark de acordo com suas observações. Elas podiam ser descritas como precisão dos componentes e mínima agressão aos tecidos. Os componentes deveriam ser completamente esterilizados para admitir o mínimo risco de contaminação.

O passo seguinte foi a pesquisa para avaliar o potencial do titânio como um ponto de ancoragem para aplicações médicas na conexão de membros artificiais. A idéia original era trabalhar com cirurgia de articulação de joelhos e bacia das vítimas de acidentes com motocicletas. Entretanto, atuar na reabilitação bucal passou a ser mais praticável para a obtenção da experiência clínica inicial.

Ao visitar o seu cirurgião-dentista, Gösta Larsson, que sofria de problemas dentais há muito tempo, ouviu falar da pesquisa desenvolvida na Universidade de Gotemburgo e decidiu candidatar-se como voluntário a participar dos estudos iniciais. Ele perdeu todos os dentes da mandíbula aos 34 anos, apresentava fissura palatina, maxila e queixo deformados, sofria constantemente com dores, tinha consideráveis dificuldades para se alimentar e falar.Até saber da pesquisa, estava resignado a viver com esses problemas.

Embora os procedimentos recomendados por Brånemark e seus colegas não fossem aceitos por muitos cirurgiões orais e ortopédicos na época, o tratamento de Gösta Larsson foi o primeiro realizado e com sucesso. Foram colocados quatro implantes em sua mandíbula que serviram para conexão de uma prótese fixa. Após o procedimento, Larsson passou a mastigar, comer, falar e teve uma vida saudável até 2006, ano de sua morte.

O fato da escolha do primeiro paciente ter sido na área odontológica teve efeitos positivos, pois de todos os locais no corpo humano para utilização do titânio, a boca é a que apresenta as melhores chances de sucesso. Mas teve também o seu lado negativo, pois a comunidade odontológica, na Suécia, mostrou-se extremamente hostil a Brånemark, principalmente porque ele não era cirurgião-dentista. Os ataques pessoais e profissionais eram feitos de diversas formas contra Brånemark e esta foi uma das razões para que ele estabelecesse, com bastante cuidado e controle, as bases da Osseointegração.

Condições para a Osseointegração

Para sair da fase de pesquisa até a aplicação clínica da Osseointegração, Brånemark concebeu um objetivo bastante determinado. Ou seja, todos os implantes e componentes protéticos foram cuidadosamente desenvolvidos e os procedimentos técnicos envolvidos no protocolo foram estritamente detalhados. E à medida que, pela experiência, foi percebendo como obter o melhor resultado (curva de conhecimento), Brånemark modificou o protocolo inicial, mas sempre amparado por farta documentação clínica. Essa conduta foi determinante para a aceitação de sua técnica em discussões futuras com colegas e cirurgiões-dentistas de universidades de todo o mundo.

A necessidade de estabelecer uma ampla casuística com observação de longo prazo colocou Brånemark em conflitos com autoridades governamentais da saúde da Suécia. Um dos mais sérios ocorreu nos anos 60, durante os estudos realizados com cães. Ao final deste estudo, ele desejava manter os animais vivos e fazer avaliações regulares para ampliar as informações sobre a estabilidade dos implantes. Mas o Conselho de Pesquisa Médica Sueca ordenou que os cães fossem sacrificados e Brånemark se recusou. Esse fato deteriorou o relacionamento dele com a instituição por anos.

O primeiro animal, de nome Onclas, anteriormente um cão de raça, foi doado para pesquisa e viveu mais dez anos, tornando-se um animal de estimação da clínica e fundamental para a equipe entender mais sobre a Osseointegração. Outros cães utilizados na pesquisa também viveram sete anos ou mais. Na verdade, esses cães eram considerados por Brånemark, parte da equipe, por isso tinham nomes, eram visitados mesmo nos finais de semana e faziam exercícios regulares.

Mas foi somente em 10 de Outubro de 1975, que a Agência Nacional de Saúde na Suécia regulamentou o tratamento com implantes desenvolvido por Brånemark, porém limitou a sua utilização apenas por especialistas adequadamente treinados em clínicas apropriadas. Nos anos seguintes, Brånemark concentrou sua atuação no treinamento de especialistas e no aperfeiçoamento de componentes cirúrgicos e protéticos.

A descoberta ganha o mundo

George Zarb, um dos mais importantes pesquisadores da área do Desenvolvimento de Substitutos Artificiais de Raízes Dentais da Universidade de Toronto, no Canadá, ao tomar conhecimento da pesquisa de Brånemark em cães, foi a Gotemburgo, onde permaneceu por seis meses e acabou convencendo Brånemark a dividir os resultados de sua pesquisa com o mundo. Zarb e seu grupo foram os primeiros a desenvolver estudos paralelos utilizando o protocolo Brånemark fora da Suécia.

Para facilitar a divulgação sobre os conceitos da técnica foi organizada uma conferência sobre “Osseointegração na Clínica Odontológica”, em Toronto, no Canadá em 1982, com o apoio das Universidades de Toronto e de Gotemburgo. Zarb escreveu pessoalmente uma carta-convite aos principais pesquisadores da área Odontológica das Universidades para que comparecessem ao evento e aproveitassem a oportunidade de aprender uma técnica inédita em suas carreiras.

Muitos dentistas dessa conferência somente compareceram por causa do convite do professor Zarb, e confessaram, mais tarde, que não tinham expectativa nenhuma de que  a tecnologia fosse superior a outras tentativas no passado.

Apesar de possuir 15 anos de experiência clínica, não somente na Suécia, Brånemark estava apreensivo a cerca da receptividade de sua apresentação; porém ao final da conferência, foi aplaudido de pé e muitos dos participantes tornaram-se seus colaboradores por anos vindouros.

A partir de então, várias instituições reconhecidas mundialmente juntaram-se à equipe da Osseointegração, em países como Estados Unidos, Canadá, Austrália, Bélgica, Suécia, Espanha, Itália, Brasil, Chile, Japão e Coréia.

(Informações do Capitulo 1 do livro “Close to the Edge – Brånemark and the Development of Osseointegration” – McClarence, Elaine – Quintessence Books, Berlim, Alemanha, 2003)